실로스타졸, 전방위 뇌졸중 예방책 모색 – 메디칼업저버

핵심 요약
가천의대 하상희 교수는 2025년 11월 27~29일 열린 대한뇌졸중학회 국제학술대회(ICSU & ICAS 2025)에서 LAA(대혈관죽상동맥경화증)와 ICAS(두개내죽상동맥경화증)에 의한 뇌졸중 2차예방 전략을 발표했다. 그는 기존 아스피린·P2Y12 억제제 중심의 DAPT 한계와 잔여 위험을 지적하며, 실로스타졸(제품명 프레탈)을 포함한 병용요법이 강력하면서도 출혈위험을 낮출 수 있는 대안이 될 수 있다고 주장했다. 발표는 CHANCE·POINT·TOSS-2·CSPS.com 등의 임상 근거를 근거로 삼아 급성기부터 장기 적용까지 이어지는 전략의 가능성을 제시했다.

핵심 사실

• 하상희 교수는 2025년 ICSU & ICAS 학회에서 LAA 관련 2차예방 전략을 발표했다.
• 한국인 빅데이터(2018년 기준)에서 LAA 유병률은 30%를 넘어 심장색전증(22.5%)나 기타 원인(21.3%)보다 높게 보고됐다.
• AHA 가이드라인은 경도 뇌졸중 환자에게 증상 발생 12~24시간 이내 DAPT 시작을 권고하며, 유지 기간을 21~90일로 권장한다.
• CHANCE 연구는 DAPT 21일 투여로 재발률을 낮추면서 출혈 증가가 없음을 보였고, POINT 연구는 90일 유지 시 출혈 위험 상승을 보고했다.
• CSPS.com에서 실로스타졸 병용 DAPT는 뇌졸중 재발률을 3%로 낮추어 SAPT 7% 대비 상대위험도 0.49(HR, P=0.0010)를 보였고, 2차 복합 결과에서도 HR 0.52(P=0.0008)를 기록했다.
• 임상적 우려는 장기 DAPT에서의 출혈위험이며, 실로스타졸은 PDE3 억제를 통해 cAMP를 증가시키고 가역적 혈소판 억제로 출혈 위험을 낮춘다고 보고된다.

사건 배경

허혈성 뇌졸중은 심장색전, 대혈관 죽상동맥경화, 소혈관 질환 등 다양한 병태생리로 발생한다. 특히 한국을 포함한 아시아계에서 LAA 및 ICAS의 비중이 상대적으로 높아 이들 환자군에 최적화된 2차예방 전략이 요구된다. 과거 연구들은 아스피린과 P2Y12 억제제를 중심으로 한 이중항혈소판요법(DAPT)의 단기적 이득을 보여주었지만, 출혈과의 균형 문제가 남아 있다.

임상에서는 재발 예방의 강도를 높이는 동시에 출혈 합병증을 최소화하려는 시도가 지속되고 있다. P2Y12 계열 내에서도 클로피도그렐과 티카그렐러 등 약제 간 차이를 평가했으나, 더 강한 P2Y12 억제제가 항상 순이익(net benefit)을 보이는 것은 아니었다. 이러한 맥락에서 기전적으로 혈소판 활성화의 여러 경로를 동시에 억제하거나 혈관 보호 효과를 동반하는 약제가 주목받고 있다.

주요 사건

하 교수는 강연에서 LAA·ICAS 환자에서 잔여 위험(residual risk)이 여전히 높다는 점을 강조했다. CHANCE 및 POINT 연구의 결과는 DAPT의 기간 설정이 재발 예방 효과와 출혈 위험 사이의 핵심 변수임을 분명히 했다. CHANCE는 21일의 단기 DAPT에서 유효성을 확인했고, POINT는 90일에서 출혈 증가를 보고해 장기 유지의 위험을 시사했다.

이와 함께 하 교수는 실로스타졸의 약리기전을 설명했다. 실로스타졸은 PDE3 억제를 통해 세포 내 cAMP를 높여 혈소판 활성화를 폭넓게 억제하고, 가역적 결합으로 출혈 리스크를 상대적으로 낮출 수 있다는 점을 제시했다. 또한 혈관확장, 항염증, 지질대사 개선 등 다면발현효과(pleiotropic effect)가 혈관내피 안정화에 기여할 가능성을 언급했다.

임상 근거로 그는 TOSS-2 연구와 CSPS.com 결과를 제시했다. TOSS-2는 실로스타졸+아스피린 조합이 클로피도그렐+아스피린 대비 증상성 ICAS의 진행을 억제한 점을 보고했고, CSPS.com은 실로스타졸 병용이 장기적으로 뇌졸중 재발과 주요 심혈관 사건을 유의하게 줄였다고 보고했다. 특히 CSPS.com에서는 중증·치명적 출혈의 차이가 관찰되지 않아 안전성 신호도 함께 제시됐다.

현재 진행 중인 CHANGE 연구는 급성 LAA 환자(발생 72시간 이내)를 대상으로 실로스타졸 기반의 3제요법(TAPT)을 급성기부터 적용한 뒤 21일 이후 실로스타졸+클로피도그렐로 전환해 180일까지 평가하는 설계다. 이 연구는 급성기 조기 도입이 장기 예후에 어떤 영향을 미치는지 가늠할 핵심 근거가 될 전망이다.

분석 및 의미

첫째, 아시아 환자에서 LAA·ICAS의 높은 비중은 약물 선택과 기간 설정에서 인구집단 특이를 고려해야 함을 의미한다. 단순히 서구 중심의 근거만으로는 최적 전략을 정립하기 어렵다. 실로스타졸은 이러한 특수성에 맞춘 대안이 될 가능성을 갖고 있으며, 특히 출혈 취약군에서의 순이익을 개선할 수 있다는 점이 관찰연구에서 시사됐다.

둘째, 약리기전 측면에서 실로스타졸의 PDE3 억제는 cAMP 매개 경로를 통해 혈소판 활성화의 다중 단계에 영향을 주므로, P2Y12 단일 기전보다 보완적인 작용을 할 수 있다. 또한 혈관내피 보호·항염 효과는 죽상동맥경화의 진행 억제와 연관될 수 있어 재발뿐 아니라 병변의 악화를 늦추는 데 기여할 수 있다.

셋째, 임상 적용에서는 근거의 질과 일반화 가능성을 엄밀히 따져야 한다. CSPS.com 등 일본·한국 중심의 연구는 유의미한 결과를 보였지만, 무작위대조군의 규모, 대상자 특성, 추적기간 등에 따라 결과의 해석이 달라질 수 있다. 따라서 CHANGE와 같은 추가적인 대규모·다국가 연구가 필요하며, 출혈·약물상호작용·소아·고령자 등 특수군에 대한 데이터 확보가 중요하다.

비교 및 데이터

위 표는 주요 무작위시험의 DAPT 기간과 결과를 요약한 것이다. CHANCE는 단기 DAPT의 안전성을, POINT는 장기 유지 시 출혈 문제를 각각 부각시켰다. CSPS.com은 실로스타졸 병용에서 장기적 유효성을 보였으나 연구 대상과 설계 차이로 직접 비교에는 한계가 있다. 이러한 비교는 약물 선택과 투여 기간을 환자 특성에 맞춰 개별화해야 함을 시사한다.

반응 및 인용

학회 현장에서 하상희 교수의 발표는 실무자들 사이에서 치료 전략의 다변화를 촉구하는 계기로 받아들여졌다. 아래 인용은 발표 맥락과 함께 주요 발언을 간추린 것이다.

“아시아권에서 LAA·ICAS의 부담이 크기 때문에, 출혈 위험을 최소화하면서 잔여 위험을 줄일 수 있는 대안을 모색해야 한다.”

하상희 교수(가천의대 신경과)

하 교수는 실로스타졸이 혈소판 억제와 혈관 보호를 동시에 제공하는 잠재적 장점을 갖고 있어 임상 적용 가능성을 타진할 가치가 있다고 설명했다.

“경도 뇌졸중 환자에 대한 DAPT 시작 시점과 지속 기간은 효과와 안전성의 균형을 고려해 결정해야 한다.”

미국심장협회(AHA) 가이드라인(요지)

AHA 권고는 증상 발생 직후 단기 DAPT의 유효성을 인정하면서도 유지 기간에 신중할 것을 주문한다는 점에서 이번 토론의 근거로 제시되었다.

“실무에서 안전성과 유효성 데이터를 함께 확인할 필요가 있다. 실로스타졸 병용은 흥미로운 옵션이다.”

임상 신경과 전문의(현장 발언 요약)

현장 임상가들은 추가 근거를 요구하면서도 실로스타졸 기반 전략이 특정 환자군에서 유리할 수 있다는 반응을 보였다.

불확실한 부분

• CHANGE 연구의 최종 결과와 다국적 일반화 가능성은 아직 공개되지 않아 장기 안전성 판단에는 한계가 있다.
• CSPS.com 등 아시아권 연구 결과가 다른 인구집단(유럽·미국 등)에서 동일하게 재현될지 불확실하다.
• 실로스타졸을 포함한 TAPT의 약물 상호작용 및 고령·다기저질환군에서의 안전성 데이터는 추가 확인이 필요하다.

총평

하상희 교수의 발표는 LAA·ICAS 중심의 뇌졸중 2차예방에서 실로스타졸 병용 전략이 현실적인 대안이 될 수 있음을 제시했다. 임상시험 결과들은 실로스타졸 병용이 재발 억제에 긍정적 신호를 보였고, 중증 출혈의 현저한 증가는 관찰되지 않았다는 점에서 주목된다.

다만 현재 근거는 연구 설계와 대상에 따른 한계가 있고, 장기적·대규모·다인종 연구를 통해 안전성·효능의 일관성을 검증해야 한다. 임상 적용 시에는 환자별 출혈 위험·병변 특성·동반질환을 고려한 맞춤형 접근이 필수다.

출처

• 메디칼업저버 보도 (언론 보도: 발표 내용 정리)